ФОРМА ЗА СЪОБЩАВАНЕ НА НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ (НЛР)

Моля, попълнете този формуляр, за да съобщите за нежелани лекарствени реакции, наблюдавани при употребата на продукти на Магналабс или разпространявани от Магналабс.

Полетата, маркирани със звездичка (*), са задължителни. Молим да предоставите възможно най-пълна информация, за да бъде оценено съобщението коректно.

След изпращане формулярът се изпраща на: pv@magnalabs.com, drugsafety@avpharm.com.

 

I. ДАННИ ЗА СЪОБЩИТЕЛЯ

II. ДАННИ ЗА ПАЦИЕНТА

Пол: *

III. ДАННИ ЗА ПОДОЗИРАНОТО ЛЕКАРСТВО

IV. ДАННИ ЗА ПОДОЗИРАНАТА НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ